| Име: | | 1-ва 2-ра 3-та
4-та 5-та .......процедура |
|---|
Дата на раждане: | | E-mail: | |
Адрес: | |
Телефон: | |
| Кога беше последната лечебна процедура по метода SmokEX-PRO? | |
|---|
| След нея Вие: |
|---|
| спряхте да пушите: | от до |
|---|
| намалихте/увеличихте/оставихте непроменен броя на изпушените цигари на цигари | от до |
|---|
| минахте на цигари | от до |
|---|
| Усетихте ли странични ефекти по време на или във връзка с лечението: |
|---|
Ако да: какви?
В случай, че сте пропушили отново: При какви обстоятелства започнахте да пушите отново:
След последната лечебна процедура използвали ли сте никотинови дъвки, лепенки или други медикаменти за подпомагане на отказването от тютюнопушене (дори и временно)?
|
| Изпълнихте ли следните съвети, посочени в нашия информационен лист: (отбележете вярното) |
|---|
|
|
| Какво правихте най-често, когато изпитвахте желание за цигара: |
|---|
Друго:
|
| Останахте ли с впечатление, че с отказването от цигарите се промени и количеството алкохол, което консумирате? |
|---|
Не, остана непроменено
Да, увеличи се леко
Да, увеличи се значително
Да, леко намаля
Да, намаля значително
Средно колко често в рамките на деня се изкушавахте да запалите цигара през последните 3 дни?
|
|---|
| Попълнете, само ако продължавате да пушите или сте пропушили отново: |
|---|
|
|
Моля, попълнете във всички случаи:
Съгласен съм да се свържете с мен след около 3 или 6 месеца и за целите на научно изследване да установите дали продължавам да не пуша или не и др. Гарантираме Ви абсолютна защита на личните Ви данни чрез представяне на резултатите в анонимен вид:
(моля отбележете с X)
|
|---|
|
да
не
|
| Имате ли някакви препоръки към нас ? |
|---|
|
