Въпросници

Определяне на личните параметри на лечението

Име:E-mail:
Възраст(г.):Дата на раждане:
Пол:
Тегло:Ръст:
От колко години сте пушач:Изпушени цигари средно:
Среден брой изпушени цигари дневно:
Последната годинаПоследните 2 седмици:
Колко пъти сте опитвали да откажете пушенето?
     
Най-дългия период, през който не сте пушили
През това време бяхте ли на поддържаща терапия заместваща никотина?
   
По каква причина започнахте да пушите отново?
Какъв е Вашият мотив за пушене точно сега?
Живеете ли заедно с друг пушач?  
Кой от близките ви пуши?
Посочете най-дългия период, в който сте били без работа?
Сегашната Ви професия е?
Приблизително колко часа седмично сте в компанията на пушачи:
през свободното време:
на работното място:
Колко и какви алкохолни напитки пиете средно на ден?
Спазвате ли някаква диета?
Какви лекарства взимате редовно? (също и обезболяващи, сънотворни, успокоителни и др.)
Спортувате ли редовно?
Колко често и колко дълго спортувате седмично?
Страдате ли или страдали ли сте миналото от хронични заболявания като високо кръвно налягане, диабет и др.?
Боледувате ли или боледували ли сте от епилепсия?
Само за жени: Има ли вероятност да сте бременна?  
Колко време след като станете сутрин изпушвате първата си цигара?
Трудно ли Ви е да се въздържате на местата, на които пушенето е забранено (напр. църква, библиотека, кино и т.н.)?
От коя цигара не бихте се отказали?
По колко цигари пушите средно на ден?
По правило пушите ли по-често сутрин отколкото през останалата част от деня?
Случва ли Ви се да пушите, когато сте болен и трябва да прекарате деня в леглото?

Created by: Dizzy Studios & Web Studio Buzly Labs